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23 de Janeiro de 2019

Violência Obstétrica

O que é? Quais são as principais formas? E como o Direito tem se comportado em relação ao tema?

Ana Dulce Fernandes, Advogado
Publicado por Ana Dulce Fernandes
há 3 meses

  • BREVE HISTÓRICO DO PARTO

    O nascimento é historicamente encarado como algo natural, fisiológico, mas que, ainda assim, mobiliza a todos, sendo recepcionado de diferentes formas, a depender do contexto cultural no qual se perfaz, mas sempre preservando o seu caráter de verdadeiro acontecimento, que marca a vida humana.

   A partir do estudo dos registros de nascimento, torna-se incontestável a presença das parteiras nesse universo da parturição. Tratavam-se de mulheres da comunidade, que auxiliavam as gestantes na gravidez, no trabalho de parto, no puerpério e, também, no abortamento. Para isso, o contato entre as mães e as parteiras começava desde muito cedo, possibilitando a criação de um elo de confiança entre elas.

 Até o século XXVII existiam apenas mulheres parteiras, todavia, a partir de então, alguns homens também passaram a atuar em partos. Ressalte-se que esses homens eram os mesmos prestavam assistência no nascimento de animais, logo sabiam como agir, de sorte que os homens da cidade nada saberiam fazer a respeito.

 A primeira mudança significativa no universo caseiro e fitoterápico do parto também ocorre em meados do século XXVII, com surgimento do fórceps, instrumento de ferro, em forma semelhante a uma grande pinça, em formato adaptado à cabeça do concepto e utilizado para retirada deste do canal de parto, quando a mulher apresentava dificuldade para expulsar o bebê naturalmente.

  Desejava-se conter a mortalidade materna e fetal, já que havia iminente necessidade de mão de obra para compor as indústrias e os exércitos, oportunidade na qual, já no século XXVIII, a obstetrícia se consolidou como disciplina médica. O parto havia deixado de ser algo privado e íntimo, passando a ser acompanhado de maneira pública.

 Ainda no século XVIII, inicia-se o momento dos hospitais voltados ao cuidado assistencial, uma vez que, antes disso, o ambiente não era visto como local de cura dos doentes, mas como espaço de caridade, onde cuidava-se dos pacientes em seus últimos dias de vida, em troca da certeza de salvação eterna.

 A migração do parto para os hospitais, todavia, começou apenas a partir de 1930, marcada pela superação dos partos hospitalares sobre os partos domiciliares. Essa institucionalização tornou o parto um momento medicalizado e a mulher passou de sujeito a objeto da ação, subordinada a internações que colaboravam para o seu afastamento do ambiente familiar, e tornando-se, concomitantemente, propriedade da instituição.

 Ocorre que seria irrelevante para a medicina aprender sobre o parto e a tarefa das parteiras, sempre se aprimorando, enquanto as mulheres ainda buscavam a ajuda dessas auxiliares para terem seus filhos em casa. Viu-se necessário, então, tratar dos eventos da gestação e do nascimento como algo não natural, a partir da propagação do discurso do risco, o que foi fundamental para a disseminação da ideia do parto como ato médico.

 O controle masculino, aliado às novas tecnologias e à consolidação da medicina, tornou aquilo que antes era visto como saudável, comum e fisiológico em algo anormal e patológico, que, por isso, necessitaria, ao menos, de contínua monitoração. Desse modo, o parto se tornou algo encarado como doença, cujo controle passa a ganhar legitimidade e se personifica através da medicalização.

  • O QUE É VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA?

 A Organização Mundial da Saúde definiu violência como sendo qualquer ação que decorra do uso de força física ou privilégio de poder, ainda que apenas sob a forma de ameaça, contra si mesmo ou outras pessoas, que possa resultar em lesão, óbito, abalo psíquico, dificuldade de desenvolvimento ou limitação.

 Ainda segundo a OMS, essa definição espelha uma necessidade, que vem sendo externada pelos pesquisadores, de incluir no rol daquilo que é considerado violência os atos ou omissões que não resultam apenas em danos evidentes, visíveis, corpóreos, mas que coagem as pessoas, as famílias, a sociedade e os sistemas de saúde do mundo inteiro.

 No que tange à terminologia “violência obstétrica”, essa surgiu na Venezuela, país pioneiro, na América Latina, no tratamento dessa forma de violência. O país trouxe à tona, ainda, o primeiro conceito do que seria a referida prática, a qual definiu como apropriação do corpo, da liberdade e da sexualidade da mulher pelos profissionais de saúde, mediante tratamento frio e abusivo que acaba por repercutir na autonomia e no poder de decisão da parturiente sobre si mesma.

 No Brasil, desde a década de 1980, a conduta obstétrica adotada vem sendo questionada por pesquisadores e movimentos sociais que buscam a humanização do nascimento, impulsionados pelo movimento feminista, na busca por discutir a violência no parto e as formas de combatê-la, discussão que se intensificou a partir de 2000, quando ganhou uma abordagem formal.

 Já àquela época, levantava-se a questão da hegemonia na atenção ao parto, aliado ao modelo tecnocrático, pautado mais na tecnologia do que na própria ciência. A crítica girava em torno do tratamento patológico atribuído ao parto, da perda do protagonismo feminino, do abuso de procedimentos comprovadamente desnecessários e feitos apenas por força do hábito médico, bem como da violação de direitos diversos da mulher.

 Embora existissem discussões acerca do tema, não havia, até então, referências na produção técnica ou jurídica brasileira. Por esse motivo, em 2012, a rede Parto do Princípio elaborou para a CPMI de Violência Contra as Mulheres um dossiê sobre a violência obstétrica no Brasil, onde, em Relatório Final à Comissão Parlamentar, a conceituou como conduta perpetrada por profissionais de saúde que deveriam proteger, realizada em um dos momentos de maior vulnerabilidade na vida de uma mulher e materializada nas formas física, verbal e/ou sexual. Estendeu-se a prática da conduta, ainda, aos servidores públicos e aos profissionais técnico-administrativos de instituições públicas ou privadas.

 A lei estadual 17.097, de 17 de Janeiro de 2017, do estado de Santa Catarina, foi a primeira a dispor sobre violência obstétrica no ordenamento jurídico brasileiro, trazendo em seu bojo, no artigo 2º, a definição da aludida modalidade de violência, e elencando, no artigo seguinte, em um rol meramente exemplificativo, uma sequência de práticas que, por força desta lei, são consideradas ofensas às mulheres gestantes em trabalho de parto ou no chamado puerpério.

 Considera-se, portanto, violência obstétrica, qualquer ato perpetrado pela equipe médica, por um familiar ou acompanhante da gestante que a ofenda de forma física, verbal ou sexual, conforme artigo 2º da lei supramencionada.

 Embora a OMS tenha divulgado amplamente algumas práticas adotadas por médicos e enfermeiros como sendo prejudiciais ou desnecessárias na assistência ao parto, sua utilização ainda é rotineira e, todos os dias, mulheres são submetidas a procedimentos invasivos, incômodos e dolorosos.

 Segundo o Ministério da Saúde, algumas dessas práticas aplicadas na comunidade médica não fogem ao contexto científico, todavia outras tantas têm sido utilizadas há anos apenas com respaldo na tradição e no princípio da autoridade.

 Os abusos acontecem de diferentes formas, tais como: pressão sobre a barriga da parturiente, a chamada Manobra de Kristeller; uso de Ocitocina para indução e/ou aceleração do parto e a prática de demais atos sem o consentimento ou sem comunicação à parturiente; episiotomia (corte na região do períneo) de rotina; agressões psicológicas e humilhações, consubstanciadas em mentiras, chacotas, piadas, grosserias, etc; privação de alimentos; proibição de acompanhante; raspagem dos pelos pubianos (tricotomia); excesso de exames de toques; dentre muitas outras práticas ainda comumente empregados na atenção ao nascimento.

  • PRINCIPAIS FORMAS DE VIOLÊNCIA

- EPISIOTOMIA

 Define-se episiotomia, ou “pique”, como ato cirúrgico realizado na vulva, com o uso de uma tesoura ou um bisturi, que corta a entrada da vagina, por vezes sem uso de anestésico, requerendo sutura para sua correção.

 Consiste, portanto, na incisão para ampliação do canal de parto, indicada para impedir ou reduzir o trauma dos tecidos durante a passagem do bebê, favorecer a liberação desse e evitar lesões na cabeça do concepto, quando do impacto com o períneo.

 Sucede que, a despeito dos supostos benefícios trazidos pela cirurgia, a episiotomia atinge diferentes pontos do períneo e afeta músculos, tendões e vasos sanguíneos. Por envolver estruturas absolutamente sensíveis e dotadas, cada uma, de sua função, é comum que, em decorrência da incisão, as mulheres venham a apresentar dor nas relações sexuais, incontinência urinária e/ou fecal, sangramento abundante, risco de laceração nos partos seguintes (rompimento natural de parte da pele entre a vagina e o ânus), além das consequências estéticas relatadas com insatisfação pelas puérperas.

 Inicialmente, a episiotomia foi criada para uso de rotina nas mães de primeira viagem, as chamadas primíparas, todavia, nas últimas décadas, alguns estudos que visavam diminuir a incidência de intervenções desnecessárias passaram a avaliar a prática, que, com seu desencorajamento, teve importante redução nos partos realizados nos Estados Unidos, por exemplo, passando de 60,9% em 1979 para 24,5% em 2004, ou seja, não havia necessidade de sua realização em todos os partos, mas sim uma cultura sustentada na força do hábito.

 Conforme dispõe Dra. Melania Amorim (2016), atualmente a recomendação da OMS é de, no máximo, 10% de episiotomia sobre a totalidade de partos realizados, estudo que tende a progredir para uma indicação de uso ainda menor. Além disso, estudos publicados pela Biblioteca Cochrane e feitos com 5541 mulheres demonstraram que, comparada à episiotomia de rotina, a prática restritiva leva a benefícios como menor perda de sangue, diminuição do risco de lacerações graves, ou seja, de terceiro e quarto grau, além da redução de complicações de sutura.

 Segundo a autora, discute-se, inclusive, se existe alguma indicação real para o uso ainda que restritivo do “pique”, considerando os resultados publicados pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) de 2014 e levando em consideração que, sendo médica obstetra, completava, no ano da publicação de seu artigo – 2016 – 14 (catorze) anos sem realizar uma única episiotomia, por achá-la desnecessária, por respeitar a vontade das mulheres e por prezar pela integridade perineal, essa possível apenas através da não realização de cortes, mesmo porque toda episiotomia é, por si só, uma laceração de segundo grau, atingindo pele, mucosa e músculo.

 Em sentido contrário às recomendações da OMS, bem como às pesquisas publicadas pela comunidade científica de diferentes países, estima-se que, hoje, no Brasil, a episiotomia é feita em 53,5% dos partos vaginais, índice que chega a 74% nas primíparas. Além disso, no Brasil o procedimento é comumente realizado sem o consentimento ou até sem comunicação à paciente quanto às indicações, riscos e benefícios [se houver] da incisão ou oferecimento de alternativas de tratamento, ou seja, tudo tem sido feito contrariando os preceitos da Medicina Baseada em Evidências (MBE).

A partir da prática rotineira da episiotomia, uma clara espécie de mutilação vaginal, verifica-se que o corpo da mulher é comumente tratado pela medicina como uma máquina defeituosa que depende do suporte da ciência para que cumpra o seu papel, o que resulta em uma apropriação dos corpos femininos como objeto do saber médico, em sentido contrário à naturalidade que carrega. Trata-se de uma violação dos direitos sexuais e reprodutivos da mulher, além de violação à integridade de seus corpos.

- MANOBRA DE KRISTELLER

 Consiste na pressão realizada pelo médico ou enfermeiros sobre o abdómen da parturiente, mais precisamente na parte superior do útero, durante o estágio expulsivo do trabalho de parto, utilizando-se de braços, antebraços, cotovelos, joelhos ou mesmo de todo o peso do corpo, com o objetivo de forçar a saída do bebê de forma mais rápida.

 Na parturiente, as compressões realizadas são altamente prejudiciais e trazem graves consequências, tais como o trauma de vísceras abdominais, deslocamento de placenta, além de traumas no útero, lesões de órgãos e do esfíncter anal, hematomas, fraturas de costela e hemorragia. No bebê, causam aumento da probabilidade de distocia de ombros, trauma cefálico, hipoxia, fratura de clavícula, etc.

 Vale salientar que a manobra está elencado no rol do Ministério da Saúde (2011) de práticas no parto normal claramente prejudiciais ou ineficazes, e que devem ser eliminadas, assim como manobras similares. Além disso, por ser altamente danosa, a Kristeller também é desaprovada e contraindicada pela OMS (2017).

 Acontece que, a despeito dos graves malefícios comprovadamente trazidos pela manobra, essa ainda é muito utilizada pelos profissionais de saúde, que, mesmo reconhecendo a sua proscrição, continuam a realizá-la, embora não a registrem no prontuário.

 É importante destacar que, além dos danos já explanados, a manobra apenas pode ser realizada com a paciente deitada, em posição ginecológica (litotomia), contrariando as orientações da OMS (1996) e do Ministério da Saúde (2001) para que seja dado à parturiente o direito de se movimentar como desejar durante todo o trabalho de parto, escolhendo a posição que achar mais confortável para o expulsivo, inclusive porque a acomodação horizontal tende a gerar mais dores e desconfortos à paciente, por estar em descompasso com a gravidade.

 Verifica-se, assim, que a Manobra de Kristeller é reconhecidamente ineficaz e, sobretudo, maléfica à saúde materno-fetal, causando à parturiente, além de lesões físicas, traumas emocionais que a acompanharão, por vezes, por toda a vida.

- CESÁREA DESNECESSÁRIA

 Inicialmente, convém destacar o conceito que o dicionário (CESARIANA, 2018) atribui ao termo “cesariana”, dispondo que trata-se de cirurgia para extração do feto, realizada através de incisão no abdômen e no útero da mãe, que ocorre, geralmente, quando não é possível se valer do parto vaginal, não sendo tratada, portanto, como tipo de parto.

 Por se tratar de um procedimento cirúrgico, a cesariana, por certo, oferece riscos exponencialmente maiores à mãe e ao feto, desde a aplicação de anestesia, e suas possíveis reações, até febre, infecções, quadros de coagulação sanguínea e hemorragias, dentre outros, motivo pelo qual há uma taxa de mortalidade materna ligada à cesariana sete vezes maior do que no parto normal. Além disso, a cesárea desnecessária está entre os principais fatores da prematuridade de bebês.

 Além das reações e patologias que podem vir a ser apresentadas pela mãe, é atribuída à cesárea a dificuldade com amamentação no pós parto, o que não costuma acontecer no parto normal. Quanto ao concepto, pesquisas epidemiológicas mostraram que a ausência de estimulação cutânea, através da passagem pelo canal vaginal, aumenta os riscos de sobrepeso e obesidade, diabetes, asma, alergias diversas, além de inúmeros outros problemas ligados à imunidade reduzida, não obstante aos efeitos da anestesia “ráqui” sobre os movimentos e reflexos do bebê, já que a substância adentra a sua corrente sanguínea e só é completamente eliminada após sete dias.

 Devido aos riscos que lhe são atribuídos e, do outro lado, aos benefícios trazidos pelo parto normal, a OMS passou a recomendar uma taxa média de cesárea entre 10% e 15%, e o Ministério da Saúde (2001), por sua vez, desencorajou o uso da cesárea da forma liberal, incluindo-a em um rol de práticas prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas.

 Mesmo com todas essas informações comprovadas cientificamente, e com as recomendações mundiais pelo uso restrito da cesariana, segundo dados da OMS publicados esse ano, em 2016 houve 2.400.000 (dois milhões e quatrocentos mil) nascimentos registrados no Sistema Único de Saúde (SUS), dois quais 1.336.000 (um milhão trezentos e trinta e seis mil) foram através de cesárea, o que atribui ao Brasil o título de segundo maior cesarista do planeta, abaixo apenas da República Dominicana. Quanto à rede privada, em 2012, as cesarianas já ocupavam o percentual de 85% dos nascimentos registrados, algo que tem piorado nos últimos anos.

 Diversos fatores levaram ao aumento gradativo da cirurgia no país, dentre eles medo da dor do parto normal, a falsa crença de que o parto causa o afrouxamento do canal vaginal – propagada até pelos próprios médicos -, a imprevisibilidade de um parto no tempo do bebê, falta de qualificação médica para o acompanhamento do parto normal, economia de tempo do médico, falsas indicações e orientações repassadas à mãe, dentre outros.

 Outra causa bastante comum para a antecipação do nascimento e realização da cesárea é a chegada de férias, feriados prolongados e festejos de fim de ano, o que é feito pelo médico para evitar que, durante esse período, venha a ser “incomodado” por alguma mãe em trabalho de parto. Além disso, a cesárea também é realizada para evitar a sobrecarga de pacientes para o plantão seguinte, quando o médico conclui o seu (prática conhecida como “limpar a área”), bem como para que se aufira – nesse caso, na rede privada – maior lucro, advindo de equipe médica, instrumentos, anestesia, remédios e, por vezes, sobretudo na hipótese de prematuridade, custos de UTI Neonatal.

 Vale ressaltar que as cesarianas aqui destacadas tanto podem ser as eletivas, ou seja, previamente agendadas, quanto intra parto, leia-se, realizadas quando a mulher já está em algum dos estágios do trabalho de parto. Um exemplo de eletiva já referida é a marcação de data antecipada para o nascimento, devido à chegada dos festejos de fim de ano, enquanto um exemplo da intraparto está na realização da cirurgia para evitar sobrecarga de parturientes para o plantão médico seguinte ou, ainda, por mera falta de paciência.

 A rede Parto do Princípio, no dossiê “Parirás com dor” (2014), feito para a CPMI da Violência Contra a Mulher, inclui a cirurgia cesariana dentre o rol de atos violentos e a divide nos grupos: eletivas, por conveniência médica, por dissuasão da mulher e por coação, com um recorte especial para tratar da tendenciosidade e dos malefícios da publicidade e da apologia ao procedimento.

 Estudos comprovam que a maior parte das gestantes chega ao consultório com o desejo pelo parto normal, mas ao longo do pré natal “mudam de opinião”. Não se questiona o fato de a mulher escolher a sua cesárea por conveniência própria, achando por bem definir data e horários nos quais o bebê deva vir ao mundo, ainda que esse não dê sinais de que já está pronto. Questiona-se, na verdade, a postura do médico ante a mulher que deseja parir, em uma gestação de risco habitual, sem complicações, induzindo-a a escolha que é mais conveniente para ele, e não para mãe e bebê.

 Os resultados dos estudos da "World Health Organization Global Surveyon Maternal and Perinatal Health (WHOGS)", acompanhados pela OMS, entre 2004 e 2008, nos continentes Africano, Asiático e Americano, concluíram que à cesárea está associada um alto risco de desfechos graves, motivo pelo qual deve ser feita apenas na hipótese de indicação real e comprovada cientificamente como tal, compensando os seus custos e os riscos que lhe são atribuídos, algo, porém, que vem sendo praticado de forma exatamente oposta no Brasil.

- VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA

 A violência psicológica é uma das modalidades de violência obstétrica praticada no sistema de saúde, conhecida como uma das mais cruéis e recorrentes no ambiente hospitalar. Caracteriza-se por: ausência de informações à paciente sobre os procedimentos adotados no parto; utilização de termos e expressões ofensivas, humilhantes e vexatórias no contato com a parturiente; tratamento grosseiro e agressivo; proibir a paciente de expressar suas emoções, geralmente através de gritos e choro; postergar o contato da mãe com o recém nascido; tratar de forma diferente, destacar ou recriminar alguma característica física da parturiente; dentre outros atos.

 Segundo resultados da pesquisa realizada pela Fundação Perseu Abramo (2010), dentre as mulheres que relataram ter ouvido algum despropósito durante o parto, as frases mais ditas foram, nessa ordem: “Não chora não que ano que vem você está aqui de novo” (15%), “Na hora de fazer não chorou/não chamou a mamãe, por que está chorando agora?” (14%), “Se gritar, eu paro agora o que estou fazendo, não vou te atender” (6%), e “se ficar gritando, vai fazer mal para o seu neném, seu neném vai nascer surdo” (5%).

 Considera-se, ainda, violência psicológica, embora essa mereça uma abordagem só sua, a proibição da presença de acompanhantes no momento do parto, sejam familiares ou doulas, expondo a mulher a um ambiente de abandono, medo e insegurança, não obstante ao descumprimento da lei 11.108/05 que prevê a presença do acompanhante como direito da gestante, o que reflete diretamente no desenvolvimento do seu processo de parturição.

 É importante destacar que o suporte psicossocial prestado à mulher no trabalho de parto influencia diretamente no seu progresso e até mesmo na amamentação. A presença do companheiro ou de um familiar próximo, embora sem preparo técnico, representa uma importante ajuda psicológica e emocional para a mãe, que se sente mais segura e confortada através o contato físico, dividindo o medo e unindo forças.

 Por outro lado, o impedimento à participação do acompanhante, somado a um tratamento humilhante, xingamentos, ofensas e ironias recebidos, são grandes responsáveis pelo aumento da dor, bem como pelo retardo nas contrações e processo de dilatação do canal de parto.

 O tratamento recebido pelas pacientes, através de práticas ofensivas e discriminatórias, está diretamente ligado a uma ideologia que encara a mulher como simples reprodutora, sendo esse o seu destino biológico. Tal pensamento inferioriza as suas capacidades física e moral, o que permite que o seu corpo e a sua sexualidade sejam tratados como algo que diz respeito a todos, está adstrito a um controle coletivo e, portanto, deve se submeter aos interesses e ao poder de alguém. Por vezes, o pai, o esposo, e, aqui, o médico.

 A parturiente perdeu a sua condição de sujeito e tornou-se apenas um objeto, alguém que gera, que reproduz, mas tem sua singularidade desconsiderada. No âmbito dos hospitais, as mulheres são humilhadas e desrespeitadas, de sorte que a dor e o sofrimento se tornam algo quase que intrínseco e inseparável da parturição, algo que todas terão que, necessariamente, enfrentar e suportar, como uma espécie de punição pelo suposto prazer experimentado no ato sexual que desencadeou a gestação.

 Diante um cenário alarmante de violência obstétrica sendo praticada na atenção ao parto e ao nascimento no Brasil, ante as recomendações da OMS e em atenção aos movimentos de incentivo à mulher na busca por seus direitos e combate a essa modalidade de agressão, questiona-se: como o Judiciário vem se posicionando na apuração e combate aos casos de violação dos direitos dessas mulheres violadas?

  • O SISTEMA JURÍDICO BRASILEIRO E A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

- CONSTITUIÇÃO FEDERAL

 Inicialmente, é fundamental destacar a importância da Constituição e dos princípios Constitucionais na proteção aos direitos dos cidadãos, seja em sua individualidade ou considerando a convivência coletiva.

 Os princípios são normas, e não só indicações meramente pragmáticas. Como tal, servem de referência para as próprias regras estritamente positivadas, até porque trazem maior coerência para a sua interpretação e posterior aplicação. 

 A realização de sucessivos exames de toque, inclusive por diferentes profissionais, a utilização de métodos de contenção ou imobilização dos membros da parturiente, a tortura psicológica, a episiotomia, dentre outros atos, já narrados ao longo deste artigo, por exemplo, são nítidas ofensas à Dignidade, pois coisificam a mulher e a expõem à condição de objeto, desrespeitando os valores que lhe são inerentes.

 Segundo Melania Amorim (2014), o direito à liberdade da vida privada e à autonomia é mais um dos princípios constitucionais que aqui merecem destaque, pois é fundamental garantir que todos tenham a prerrogativa de decidir livremente sobre a sua vida, através do exercício da sua autonomia, bem como que sejam afastados quaisquer óbices ao cumprimento de sua decisão pessoal: não se pode furtar do indivíduo o seu direito de escolha, assim como não se pode lançar meios para impedir que essa escolha seja efetivamente cumprida.

Ainda de acordo com a autora, ao se analisar o aludido preceito à luz do tema da violência obstétrica, tem-se, então, que todas as pessoas têm a liberdade de aceitar ou recusar dado procedimento médico que lhe é oferecido ou mesmo imposto, aliada, do outro lado, ao direito de não ser coagido, reprimido ou retaliado em função de sua decisão. Os profissionais da saúde, portanto, devem estar preparados para respeitar o direito de seus pacientes, dialogar e esclarecer informações sobre os riscos e consequências da escolha feita,e jamais deverão coagi-lo ou obrigá-lo a aceitar qualquer procedimento que se oponha à sua vontade.

Não se pode deixar de mencionar o Direito à Saúde, o qual está disposto no artigo 6º da Carta Constitucional, ao lado do Direito à Maternidade e à infância, com atenção, também, ao artigo 196 do referido diploma legal, que dispõe que a saúde é um direito de todos e o seu adequado fornecimento é um dever do Estado.

- DEMAIS DIPLOMAS LEGAIS

 Não há no ordenamento jurídico, a nível federal, lei que disponha especificamente sobre o tema da violência obstétrica, motivo pelo qual hoje é possível se valer apenas dos diplomas legais genéricos, a exemplo dos Códigos Penal, Civil e de Defesa do Consumidor, a depender da circunstância e dos danos causados.

 Atualmente, tramitam na Câmara dos Deputados três projetos de lei que definem o que é a violência obstétrica e estabelecem punições para a sua prática, que vão de multa a dois anos de reclusão. Os projetos são dos deputados Jean Wyllys (PL nº 7633/14), Jô Moraes (PL nº 7867/17) e Francisco Floriano (PL nº 8219/17) e serão transformados em uma proposta única para deliberação. Por enquanto, a legislação brasileira segue com vácuo.

 Vale salientar, porém, que, no que tange especificamente o direito da gestante de ter alguém de sua confiança ao seu lado, tal disciplina recebeu tratamento na lei nº 11.108/05, que alterou a lei 8.008/90, e impôs aos serviços de saúde a aceitação obrigatória à presença de um acompanhante junto à parturiente, nos momentos de trabalho de parto, parto e pós parto imediato.

 A ausência de leis que tratem sobre a violência obstétrica dificulta a aplicação de sanções contra aqueles que praticam o dano, além de, em termos de representatividade, significarem a não preocupação do Direito com os assuntos que envolvem a saúde física e psicológica da mulher.

 Apenas recentemente, mais precisamente em 17 de Janeiro de 2017, a violência obstétrica ganhou espaço na legislação brasileira. O estado de Santa Catarina foi pioneiro ao tratar do assunto na lei estadual nº 17.097/17, a qual dispõe sobre as medidas de proteção à parturiente e contra a violência obstétrica naquele estado. Antes da aludida lei, nada havia no ordenamento jurídico acerca do tema.

 Já em seu artigo 2º, a lei traz o conceito de violência obstétrica, os sujeitos ativos da prática e as formas e momentos em que pode ocorrer. Assim, por força desse diploma, considera-se violência obstétrica os atos perpetrados pelos profissionais da equipe médica ou mesmo por um familiar ou acompanhante da paciente, no trabalho de parto, parto ou puerpério, que venham a ofendê-la física ou verbalmente.

 No artigo seguinte, são enumeradas algumas condutas consideras violentas e puníveis pela lei, como, por exemplo: recusar o atendimento ao parto; deixar de aplicar anestesia, quando a paciente assim requerer; manter algemadas as detentas em trabalho de parto; praticar episiotomia, quando essa não for imprescindível, etc. Vale dizer que se trata de um rol exemplificativo, não exaustivo, ou seja, diversas outras condutas, seja por sua natureza ou pelos danos que venham a causar, também poderão ser enquadradas no conceito de violência obstétrica. (SANTA CATARINA, 2017)

 A lei assegura, ademais, o direito da gestante a informação, fornecida através de cartilha elaborada e distribuída pela Secretaria de Saúde, com linguagem clara e acessível. A informação, segundo o texto legal, deverá constar, inclusive, em cartazes afixados nos hospitais e demais estabelecimentos de saúde, contendo, nele, os números e canais para denúncia dos casos de violência. (SANTA CATARINA, 2017)

 Ocorre, porém, que, como dito, a lei 17.097/17 é estadual, e não federal, contemplando apenas o Estado de Santa Catarina e podendo ser tão somente referenciada pelos demais entes federados, fato que demonstra a deficiência do ordenamento jurídico brasileiro e a sua dificuldade em acompanhar as necessidades sociais.

- JURISPRUDÊNCIA

 A jurisprudência dos tribunais pátrios ainda é rasa na tratativa do tema da violência obstétrica nesses termos, pois não há decisões do Supremo Tribunal Federal ou do Superior Tribunal de Justiça acerca do referido assunto, o que se verifica através de pesquisa na plataforma “Jus Brasil” (2018).

 Por outro lado, decisões com os termos “episiotomia” e “manobra de Kristeller”, leia- se, algumas das modalidades de violência mais recorrentes no atendimento aos estágios do trabalho de parto, foram encontradas nas plataformas do STF e do STJ, inclusive julgadas já há alguns anos, mas também em pouca quantidade. Essas decisões reconhecem, em sua totalidade, a existência de dano, consubstanciado em perícia ou provas testemunhais e documentais, e são fundamentadas na Constituição Federal, Código Civil e Código Penal, a exemplo do Acórdão que apreciou o Agravo de Instrumento nº 852237, do Relator Min. Celso de Mello, publicado em 9.9.2013.

 Na referida decisão, segundo o Excelentíssimo Ministro restou demonstrado o dever do hospital de indenizar a autora, devido aos danos causados à paciente em razão da prestação de atendimento hospitalar deficiente. Em decorrência da realização de episiotomia, a Reclamante foi acometida de uma lesão esfincteriana obstétrica grave, intensificada pela omissão da equipe médica no seu acompanhamento pós-cirúrgico.

 Ato contínuo, no Tribunal de Justiça do estado da Bahia também não há acórdãos que tratem sobre a temática, conforme consulta ao portal “JusBrasil” (2018), o que denota a prematuridade das discussões acerca do assunto no âmbito do Judiciário, ainda que se trate de um problema real e corriqueiro, enfrentado por pelos menos 25% das mulheres, segundo dados da Fundação Perseu Abramo (2010).

 Em pesquisa novamente realizada com os termos “episiotomia” e “Manobra de Kristeller”, agora restrita à jurisdição do TJBA, não foram encontradas decisões sobre Kristeller. Sobre episiotomia, foi localizado apenas um julgado, datado de 18/06/2009, da Relatora Des. Maria da Purificação da Silva, que negou provimento aos Embargos Infrigentes nº 870542003 interpostos pelo Réu, por entender presente e demonstrada a existência de fístula reto-vaginal causada pelo parto por fórceps, com auxílio de episiotomia.

 Em que pese o Estado de Santa Catarina ser o pioneiro na elaboração da primeira lei que trata sobre violência obstétrica no país, o termo “violência obstétrica” não foi encontrado dentre as jurisprudências do TJSC, também a partir de pesquisa no sítio eletrônico “Jus Brasil”. Além disso, buscando por “episiotomia” e “Manobra de Kristeller”, também não são encontradas decisões. Por fim, não foram localizadas menções à lei 17.097/17.

 Ressalte-se que não foi possível verificar o posicionamento de primeira instância dos tribunais em espeque, bem como não foram localizadas decisões posteriores ao advento da lei de violência obstétrica de Santa Catarina. Finalmente, vale salientar que a busca foi restrita a STF e STJ, enquanto Tribunais Superiores, Tribunal de Justiça da Bahia, por ser o local onde reside a autora, e Tribunal de Justiça de Santa Catarina, por se tratar do estado precursor na elaboração e publicação de uma lei que trata sobre o tema da violência obstétrica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 O presente artigo buscou explanar o que é a violência obstétrica, como nasceu e, sobretudo, as formas nas quais ela se personifica dentro do cotidiano médico brasileiro. A episiotomia, a manobra de kristeller, o amedrontamento e as mentiras para indução a uma cesárea desnecessária, a opressão, dentre muitas outras agressões, se tornaram práticas contumazes no atendimento ao parto.

 Constatou-se que a violência obstétrica decorre diretamente da ideia de poder que passou a sucumbir da relação médico-paciente, ideia essa que se estende desde a mudança da concepção dos hospitais – que antes eram ambientes de caridade e misericórdia e passam a local de cura - até os dias atuais. Em relação às mulheres, o autoritarismo médico se torna ainda mais presente, posto que sucumbe de um conceito retrógrado e patriarcal, no qual os corpos femininos, e o que com eles é feito, é assunto de todos – pai, esposo, sociedade em geral -, e não apenas da própria mulher, que, portanto, deve se submeter, silente e obediente, ao saber e aos interesses do médico.

 A Medicina Baseada em Evidências (MBE), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde têm propagado a necessidade de uma imediata humanização do parto, não porque ele não já é humano, mas porque deixa de respeitar a individualidade e a autonomia da mulher enquanto sujeito. No sistema de saúde atual, seja público ou privado, a paciente é apenas tratada como mais uma, e a sua dor, por ser algo corriqueiro no ambiente hospitalar, é banalizada e diminuída.

O machismo enraizado na população brasileira, inclusive, paradoxalmente, no próprio sexo feminino, segue fazendo vítimas. Pune-se a mulher por suas escolhas, por sua luta por equidade, por sua independência, mas, sobretudo, por sua sexualidade.

 Nessa linha de abrandamento e suavização daquilo que ataca e lesiona a mulher, física ou psicologicamente, bem como da sobreposição dos interesses masculinos sobre os femininos, seguiu o parto, e as muitas formas de violência obstétrica, praticadas diariamente, ainda são justificadas na imposição de culpa à parturiente, por questionar, por expressar suas emoções, por estar ali, pelo prazer que se permitiu na concepção daquele bebê.

 Embora se trate de um tema de grande importância, como já exposto, o Brasil segue lacunoso em termos de abordagem legislativa a nível federal, e o Judiciário, na mesma linha, pouco ou nada discute sobre o assunto. E a população, como reflexo de uma cultura de endeusamento do médico, aliado à falta de conhecimento e explanação do tema, segue na credulidade do “fez o melhor para mim e o meu bebê”.

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